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Consentement éclaire mutuel

Docteur …………………………..,
Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :
1) Je vous confirme que vous m’avez exposé dans les détails les risques mineurs et majeurs inhérents à toute intervention et ceux particuliers liés à l’opération de ………………………………………….que je vous demande de bien vouloir pratiquer sur moi.
2) Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note qu’elle comporte non seulement tous les risques et dangers de toute intervention chirurgicale, mais également ceux inhérents à la dite intervention notamment l’imprévisibilité de la durée, des aspects et des différentes formes de cicatrisation, ainsi que les risques exceptionnels.
3) Je confirme que les éventuelles complications spécifiques à l’anesthésie générale m’ont été expliquées et qu’elles seront discutées lors de la consultation avec l’anesthésiste.
4) Je reconnais également vous avoir informé, sincèrement et totalement des interventions, soins, traitements et médications dont j’ai bénéficiés et que je suis à ce jour, ainsi que des complications survenues.
5) Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies, l’ont été en des termes suffisamment clairs pour que je vous demande de bien vouloir pratiquer cette intervention de chirurgie.
6) Je reconnais que, d’un commun accord, nous avons convenu qu’un délai de 07 jours minimum entre la remise du devis et l’intervention éventuelle doit être respecté.
7) Je reconnais que la décision d’une intervention chirurgicale est prise d’un commun accord entre :
* Un patient qui exprime un désir, s’informe et consulte dans le but de se faire opérer,
* Un patient qui exprime un désir, s’informe et consulte dans le but de se faire opérer,
* Le chirurgien qui lui explique les possibilités techniques propres à son cas particulier, les modalités et les aléas d’une intervention chirurgicale.
Ce commun accord nécessite, une fois la décision prise, un suivi médical régulier qui permet au chirurgien de mettre à la disposition de sa patiente tous les moyens techniques dont il dispose. Les aléas post-opératoires, s’ils surviennent, pourront ainsi être traités au mieux, et, au même titre que la décision opératoire est commune, est commune aussi toute responsabilité inhérente à son évolution et à ses suites.
Je suis persuadé(e) que vous utiliserez tous les moyens à votre disposition pour parvenir au résultat espéré.Je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de mes salutations distinguées.
Fait à ………………………… le ……………………………
Signature